La importancia del trabajo interdisciplinario en salud mental: modelos, roles y protocolos (Chile, 2025)

Trabajar “en equipo de verdad” —salud, educación y familia— mejora resultados clínicos, reduce tiempos de espera y hace más seguro el cuidado de niños, niñas y adolescentes. Esta guía explica qué es un equipo interdisciplinario, qué modelos tienen evidencia, cómo organizarse en Chile (marco legal y escolar), y ofrece checklists y plantillas operativas para que el plan funcione en la práctica.

1) Por qué importa (la evidencia, en breve)

• Colaborative Care (atención colaborativa) mejora síntomas de depresión y ansiedad versus la atención habitual; hay metaanálisis y ensayos en jóvenes y adultos, con mejores tasas de respuesta y remisión y buena relación costo-efectividad. (cochranelibrary.com, PMC, JAMA Network)

• En adolescentes, un ECA en atención primaria mostró que el modelo colaborativo superó a la atención habitual a 12 meses (síntomas, respuesta y remisión). (PMC, PubMed, ictp.uw.edu)

• OMS impulsa servicios comunitarios integrados, centrados en derechos, con equipos multidisciplinarios y coordinación intersectorial. (Organización Mundial de la Salud, WHO Apps)

• Medición sistemática de resultados (Measurement-Based Care, MBC) y retroalimentación al equipo se asocian a mejores desenlaces en jóvenes. (PMC, Psychiatry Online)

2) Marco chileno (derechos, escuela y articulación)

• Ley 21.331 (Derechos en salud mental): garantiza trato digno, consentimiento informado, confidencialidad y apoyo para la toma de decisiones; orienta la articulación entre servicios. (Biblioteca del Congreso Chile, DIPRECE, NatLex)

• Ley 21.545 (Ley TEA): promueve inclusión y atención integral en salud, educación y ámbito social durante todo el ciclo vital. (Biblioteca del Congreso Chile, Ayuda Mineduc, Biblioteca Digital)

• Escuela: D. 83/2015 (DUA y adecuaciones curriculares), DS 170 (NEE y evaluación) y PIE (co-docencia y apoyos) con lineamientos 2024–2025 y ajustes operacionales (integración PIE/FUDEI). (Educación Especial)

Traducción práctica: el plan clínico debe alinearse con el PAI/PACI y apoyos del PIE, respetando consentimiento y confidencialidad de Ley 21.331. (Biblioteca del Congreso Chile, Educación Especial)

3) Qué entendemos por “trabajo interdisciplinario”

• Multidisciplinario: profesionales trabajan en paralelo; comparten informes.

• Interdisciplinario: objetivos comunes, decisiones compartidas y un plan único.

• Modelo colaborativo (Collaborative Care): equipo PCP/médico de cabecera + gestor(a) de cuidados + psiquiatra consultor, con medición sistemática, reuniones de revisión de casos y stepped care. (Psiquiatría)

• NICE – Autismo (<19 años): sugiere equipos comunitarios especializados (salud, salud mental, discapacidad intelectual, educación y servicios sociales) que coordinan evaluación y apoyos. (NICE, BVS Salud)

4) Modelos con evidencia (y cómo se implementan)

4.1 Atención colaborativa en APS/CESFAM

Componentes mínimos:

1. Gestor(a) de cuidados que da seguimiento activo y coordina servicios.

2. Psiquiatra consultor que revisa paneles de pacientes de alto riesgo/no respondedores.

3. Tratamientos basados en guías (p. ej., TCC, ISRS cuando corresponde).

4. Medición periódica (PHQ-9, GAD-7, RCADS, SCARED) para ajustar el plan. (Psiquiatría)

Resultados: mejoría clínica sostenida en adolescentes con depresión y reducción de discapacidad; en adultos, mejoras robustas en depresión/ansiedad. (PMC, cochranelibrary.com)

4.2 Colaboración en la escuela (salud–educación)

Adaptar principios de Collaborative Care al contexto escolar: coordinación con PIE, co-docencia, objetivos académicos y socioemocionales compartidos, y circuitos de derivación bidireccionales. Evidencia emergente muestra mejoras en acceso y calidad del cuidado. (PMC)

4.3 Integración en sistemas de salud públicos

mhGAP (OMS): algoritmos y capacitación para incorporar salud mental en APS con equipos no especialistas, útil para reducir brechas y estandarizar flujos. (Organización Mundial de la Salud, BioMed Central, PMC)

5) Quién hace qué (matriz de roles)

• Médico/a de familia o pediatra: pesquisa, manejo inicial según guías, comorbilidades médicas, coordinación con psiquiatría cuando corresponda. (Organización Mundial de la Salud)

• Psiquiatría infanto-juvenil: diagnóstico diferencial complejo, farmacoterapia cuando está indicada, revisión de casos no respondedores y apoyo al equipo. (jaacap.org)

• Psicología (clínica/educativa): TCC y otras intervenciones con evidencia; psicoeducación a familia y escuela; medición de progreso. (APA)

• Fonoaudiología (SLP): evaluación/comunicación y CAA cuando aplica; diseño de tableros/dispositivos y entrenamiento del entorno. (ASHA)

• Terapia Ocupacional (TO): participación funcional, autorregulación, ambiente sensorial, adaptaciones de actividad y entorno; guías y evidencia en autismo. (AOTA Research)

• Trabajo social: apoyos sociofamiliares, redes, prestaciones y coordinación intersectorial. (Ver enfoque OMS de servicios comunitarios). (Organización Mundial de la Salud)

• Escuela (docencia/PIE): DUA, adecuaciones curriculares, monitoreo académico y convivencia; reuniones PAI/PACI. (Educación Especial)

• Familia/estudiante: metas y preferencias; corresponsabilidad en el plan; consentimiento/compartir información según Ley 21.331. (Biblioteca del Congreso Chile)

6) Medición y “stepped care” (sin medicalizar)

Use instrumentos breves y validados para seguimiento (no para etiquetar por sí solos):

• PHQ-9 (depresión adolescente) y GAD-7 (ansiedad adolescente) — validados y útiles para monitorizar respuesta. (ScienceDirect, PubMed, PMC)

• SCARED (ansiedad, niño/padres) y RCADS (subescalas ansiedad/depresión, 8–18 años). (PMC, Corc)

Cómo operar: medir línea base y cada 4–8 semanas; si no hay avance, cambiar la dosis de intervención (más intensidad, otro enfoque o interconsulta)—principio de stepped care recomendado en modelos colaborativos. (Psiquiatría)

7) Protocolos clave (listos para usar)

7.1 Reunión de formulación compartida (60–90 min)

1. Motivo de consulta y metas del joven/familia.

2. Hipótesis bio-psico-social y barreras contextuales (escuela/hogar).

3. Plan único con objetivos SMART (clínicos y educativos), responsables y plazos.

4. MBC: instrumentos y periodicidad.

5. Plan de crisis (signos de alerta, contactos, pasos).
   Basado en NICE (autismo), Collaborative Care y Ley 21.331 (consentimiento/privacidad). (NICE, Psiquiatría, Biblioteca del Congreso Chile)

7.2 Flujo “salud ↔ escuela” (Chile)

• Acuerdo de consentimiento informado (Ley 21.331) para compartir lo necesario.

• Vincular el plan clínico con PAI/PACI y apoyos PIE (co-docencia, adecuaciones DUA).

• Reuniones breves mensuales (30 min) con minuta estándar y metas de aula. (Biblioteca del Congreso Chile, Educación Especial)

7.3 Indicadores de proceso y resultado

• Proceso: % de casos con plan único, % con medición al menos mensual, asistencia a sesiones y a colegio.

• Resultado: reducción ≥50% en escala objetivo, remisión (puntuación bajo punto de corte), y funcionamiento escolar/familiar. (MBC). (PMC)

8) Casos frecuentes (cómo coordinar)

Ansiedad escolar: TCC + exposición; en escuela, acomodos temporales con retirada planificada y jerarquías de participación; seguimiento con GAD-7/SCARED. (jaacap.org, AACAP)

Autismo con diferencias comunicativas: SLP evalúa y propone CAA; TO ajusta entorno/tareas; escuela aplica apoyos visuales y DUA; equipo de salud refuerza objetivos funcionales. (ASHA, Educación Especial)

Depresión moderada-grave: Collaborative Care en APS con revisión psiquiátrica de panel y TCC; considerar ISRS por especialista cuando corresponda; PHQ-9 para seguimiento. (PMC, ScienceDirect)

9) Seguridad y rutas de urgencia

Ante riesgo suicida o crisis aguda:

• *Línea de Prevención del Suicidio 4141 (24/7, MINSAL). (Gobierno de Chile)

• Salud Responde 600 360 7777 (24/7, orientación MINSAL). (ChileAtiende, Salud Responde)

10) Checklist operativo (equipo + escuela + familia)

Antes de iniciar

• Consentimiento informado (Ley 21.331) y acuerdos de información mínima a compartir. (Biblioteca del Congreso Chile)

• Metas conjuntas (clínicas/educativas) y plan único con responsables/fechas.

• Instrumentos de seguimiento definidos (p. ej., PHQ-9, GAD-7, RCADS, SCARED). (PMC, PubMed)

Durante 12 semanas

• Reunión quincenal breve del equipo núcleo (20–30 min) y ajuste por MBC. (PMC)

• Coordinación mensual con PIE y registro de adecuaciones DUA. (Educación Especial)

• Revisión de adherencia (citas, tareas de exposición, uso de CAA/ajustes).

Al cierre de ciclo

• Evaluación de resultados (síntomas + funcionamiento).

• Decisión stepped care: continuar, intensificar o alta con plan de seguimiento. (Psiquiatría)

Referencias esenciales (selección)

• NICE CG170 (Autismo <19 años): equipos comunitarios, coordinación y apoyo. (NICE)

• Collaborative Care: metaanálisis Cochrane y ensayo en adolescentes (JAMA). (cochranelibrary.com, PMC)

• MBC (medición sistemática): evidencia en jóvenes y recomendaciones 2025. (PMC, Psychiatry Online)

• OMS – servicios comunitarios y mhGAP: integración en APS y enfoque de derechos. (Organización Mundial de la Salud)

• Chile: Ley 21.331 (derechos en salud mental), Ley 21.545 (Ley TEA), D.83, DS 170 y PIE (actualizaciones 2024–2025). (Biblioteca del Congreso Chile, Educación Especial)

• Roles SLP/TO y CAA: ASHA y AOTA (guías y evidencia). (ASHA, AOTA Research)

• Escuela: colaboración salud–educación y mejora de acceso/calidad. (PMC)

Alcance y advertencia

Este artículo entrega orientaciones generales basadas en evidencia y no sustituye evaluación clínica. Para cuadros moderados-graves, riesgo suicida o comorbilidades, coordina atención en APS/CESFAM o red de urgencia y revisa el plan con el equipo escolar/PIE. (Gobierno de Chile, ChileAtiende)